【SOAP方式の薬歴例】カルテ情報がある環境での薬歴記載のコツと実践例

「薬歴をどのように書けばよいか」「わかりやすく、役立つ薬歴とは何か」と、悩んでいる薬剤師の方はとても多いです。そんなお悩みを解消し、薬歴を「ただの記録」からステップアップさせるため、全7回のシリーズとして、薬歴記載やそれに関わる面談のコツについてご紹介していきます。

シリーズ2回目の本記事では、カルテ情報を閲覧できる環境、主に病院で勤務する薬剤師を想定し、薬歴記載のコツをお伝えします。

カルテ情報がある環境における薬歴記載の悩み

カルテからは、患者の情報や治療経過、処方意図などの情報のほか、他職種が患者と何を話したか、何を指導されているのかなども把握することができます。逆に言えば、薬剤師の記録も他職種が読んでおり、何かしらの参考にされるということです。

ケース1：他職種に伝わる記載をするには？

病院では、他職種と協力しながら患者の治療や指導に当たることができるのが特徴です。他職種に伝えるという意図を持って記載してみましょう。また、他の職種と連続性をもった業務ができるのも利点です。

たとえば、糖尿病で教育入院中の患者の看護記録に、次のような記載があったとします。

この記載を見て、あるいは看護師からの申し送りを受けて、薬剤師が指導をするというのはよくある流れでしょう。自宅退院後の薬剤管理がうまくできるよう、薬剤師として面談したという例を考えてみます。

一見、簡潔にまとまっているようにも見えます。が、この記録では、本人が薬剤師の説明によって、食直前・食後に分かれていることに納得しているようにも受け取れます。
もう少し本人の状況がわかると、医師も服用タイミングの統一に納得しやすいのではないでしょうか？

いかがでしょうか。生活の状況を聴取した上で、薬剤師として「なぜ服用タイミングを統一すべきと考えたのか」がわかるようになりました。

医師は治療の観点から薬剤を処方しますが、薬剤師は治療を成功させるためにも、実際に服薬する患者の性格・生活などを考えなければなりません。
薬剤師ならではの立ち位置から考えた経緯を記載することで、「他職種にも経緯がわかりやすく、役立つ薬歴」になりえることが、お分かりいただけたと思います。

ケース2：複数プロブレムがある患者の薬歴を書くには？

短い入院期間の中で、複数のプロブレムに対応しなければならないとき、記録がうまくまとまらない…そんなケースは少なくないと思います。どのように記載したらすっきりとまとめられるでしょうか？

例として、抗がん剤治療中に疼痛コントロールにも難渋している例を考えてみましょう。

記載内容は過不足ないかもしれませんが、異なるプロブレムについての記載が入り乱れており、把握しにくくなっています。

それぞれのプロブレムごとに、患者の訴え・聴取内容・アセスメントなどがすっきり整理されました。スペースや書き方の自由度が高い電子カルテを使用している方は、#1に対するSOAP、#2に対するSOAPと、完全に分けてしまうのもアリでしょう。
薬剤師にとって見やすいだけでなく、他職種も必要な情報を見つけやすくなります。

まとめ

今回は、「カルテ情報を閲覧できる環境」として主に病院を想定して、薬歴記載のコツをお伝えしました。病院では、薬剤師だけでなく他職種にも記録を読まれているという意識が大切です。
「ただの記録」から「活用できる薬歴」へのステップアップを目指していきましょう。

次回は、DO処方が続いている場合の薬歴記載のコツをご紹介する予定です。