【SOAP方式の薬歴例】DO処方における薬歴記載のコツと具体例～患者との効果的なコミュニケーション術

薬歴を書くうえで、「薬が何も変わってないから、何を話したらいいのか…」と悩んだ経験は、どんな薬剤師でもあると思います。安定した慢性疾患の場合、服薬の継続はもちろん重要なのですが、「指導することがない」「渡すだけで終わってしまう」といった事態に陥りやすいです。
シリーズ3回目の本記事では、DO処方が続いているケースを想定し、面談や薬歴記載のコツをお伝えします。

「DO処方」における薬歴記載の悩み

安定した慢性疾患の場合、それほど頻繁に処方内容は変わりません。変わらないということは、治療が順調ということでもありますので、よいことではあるでしょう。
しかし、薬剤師としては「何を確認すべきなのか？」「何もできることはないのか？」と悩んでしまいます。

ケース1：デバイスの使い方は正しいか？-吸入薬使用患者の薬歴例

喘息の吸入薬やインスリンなど、デバイスの使い方は慣れと共に「これくらい、いいだろう」と手順を飛ばしてしまったり、いつの間にか自己流の使い方になっていたりするものです。

年に1回や2回など、時期を決めて確認してみるのはいかがでしょうか？例として、喘息で吸入薬を使っている患者のケースを考えてみます。吸入薬をお渡しするだけであれば、以下のような記載にしかなりません。

狙った薬効を得たり、副作用を予防したりするためには、デバイスを正しく使用することが大切です。患者が若く理解力のありそうな人だったとしても、定期的に確認してみてはいかがでしょうか？

ケース２：飲み忘れはどうか？-曜日指定の薬がある患者の薬歴例

いつも同じ薬を受け取っているからといって、自己調節したり、飲み忘れたりしていないということにはなりません。
調子によって調整してもよい下剤のような薬もあれば、症状コントロールのためにしっかり飲まなければならない薬もあります。理由を確認し、指導や残薬調整に繋げましょう。

たとえば、リウマチの治療で、メトトレキサートなど曜日指定の薬を服用している例を考えてみます。

コンプライアンスの確認のため、「薬は余っていませんか？」という質問はよく使われます。そこから一歩進んで、「服薬で困っていることがないか」という視点で考えてください。たとえば、仕事をしているかどうかは、初回来局時の「質問票」に記載されていることが多い情報です。情報を活用し、面談に活かしてみましょう。

【面談例】

「残薬がない＝指示通り服用している」とは限りません。質問票の情報なども踏まえて、生活にマッチした無理のない服薬ができているかどうか確認してみてください。

ケース3：周りの情報から不安を感じていないか？ -高血圧治療をしている患者の薬歴例

薬やサプリメントなどに関して、テレビや雑誌等で取り上げられ、不安に思って服薬をやめてしまう…という方は時々おられます。医師へ聞く前に、薬剤師に聞いてみようと考えて相談してくれるケースも多いです。
そういった時事的な問題にもアンテナを伸ばしておくと、面談のときによい情報提供ができるのではないでしょうか？

たとえば、脳梗塞の再発予防のために以下のような処方を受けている患者からの相談事例を考えてみます。

こういった不安をお持ちの患者は、その後不安が解消されているか、服薬ができているかをフォローする必要があります。薬歴にも反映させておきましょう。

余裕があれば、脳梗塞に関する資料を使って指導をおこなうのもよいでしょう。実際に怠薬をしていた事例や、医師からも説明が望ましい事例であれば、トレーシングレポートの対象にもなります。しっかりと必要性を理解して治療を続けられるよう、薬剤師として指導をおこなうことが大切です

まとめ

今回は、DO処方が続いている患者に対して薬剤師として関わりを持つための、3つのパターンをご紹介しました。DO処方だとしても、薬剤師として患者の服薬をサポートすることはできます。ぜひ、日々の業務の中で取り入れてみてください。

次回は、服薬指導を通じて「薬識」を高めることで、継続的な関わりが可能になるパターンをご紹介します。