「薬歴に何を書けばいいのかわからない」「もっとわかりやすい書き方はないかな？」など、薬歴のことでお悩みの方はいませんか？
薬歴は毎日何十人分も記載しなくてはいけないので、なるべく簡潔でありながら、誰が見てもわかるようにする必要があります。今回は、薬歴を早く・わかりやすく書くコツをご紹介します。
薬歴とは
薬歴とは「薬剤服用歴」のことで、患者の基本情報や生活状況、処方薬などについてまとめた資料です。
かかりつけ薬剤師を決めていない患者の場合、日によって別の薬剤師が1人の患者に対応することになります。そういった場合にも、薬歴があれば過去の状況やフォローアップすべき事項などが把握でき、スムーズに患者さんとの面談に入れるでしょう。
最近は電子薬歴も普及しており、写真や資料も簡単に管理できるようになってきました。電子薬歴の機能を最大限利用すれば、素早く記録を書くことができるようになりますよ。
薬歴の目的
患者さまの薬物療法に関する情報を「薬歴」として一元的に管理することで、切れ目なく、安全で適切な薬物療法を提供することが、薬歴をつくる目的です。
もちろん、調剤報酬の請求の根拠となる書類でもあります。過不足なく、必要な情報が記載されていなくてはなりません。
薬歴の記載事項
適切な服薬指導を行ううえで欠かすことのできない薬歴には、以下の点について記載する必要があります。
1.患者の基礎情報（氏名、生年月日、性別、被保険者証の記号番号、住所、必要に応じて緊急連絡先）
2.処方及び調剤内容（処方した保険医療機関名、処方医氏名、処方日、処方内容、調剤日、処方内容に関する照会の内容等）
3.患者の体質（アレルギー歴、副作用歴等を含む）、薬学的管理に必要な患者の生活像及び後発医薬品の使用に関する患者の意向
4.疾患に関する情報（既往歴、合併症及び他科受診において加療中の疾患に関するものを含む。
5.併用薬（要指導医薬品、一般用医薬品、医薬部外品及び健康食品を含む。）等の状況及び服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況
6.服薬状況（残薬の状況を含む。）
7.患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）及び患者又はその家族等からの相談事項の要点
8.服薬指導の要点
9.手帳活用の有無（手帳を活用しなかった場合はその理由と患者への指導の有無）
10.今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点
11.指導した保険薬剤師の氏名
薬歴の書き方は？
薬歴の書き方は、会社によってはルールや雛形を設けているところもありますが、個々人の裁量に委ねられている部分も多いです。先ほどご紹介した「薬歴の記載事項」が網羅されていれば、問題ありません。次にその患者さまを指導する薬剤師が誰になっても、薬歴を見ればわかるように記載しましょう。基本的にはSOAP形式が用いられます。
S：Subject
患者さま本人の主観的な情報を記載します。患者さまの発言を書くことが多いです。
O：Object
客観的な情報を記載します。新規開始となった薬剤や検査値、疼痛のNRS評価、コンプライアンスなどです。説明した内容を記載しておくと、「前の薬剤師には～～と言われたのに」のようなトラブルを避けることができます。
A：Assessment
SやOの内容を、薬学的な観点から分析し、その内容を記載します。
P：Plan
Aを受けて、今後の計画を記載します。
【薬歴実例】初回患者の場合
では、実際に初回の患者さまの場合で薬歴の記載例を考えてみましょう。
【会話例】
【SOAP記載例】
S)
肺気腫と言われた。リウマチがあるのでカートリッジのセットが難しい。
O)
・肺気腫に対してスピリーバ初回処方
・吸入方法を指導
・症状に関わらず毎日吸入するよう指導
A)
用法・用量、作用について説明し、理解得られた。
P)
カートリッジをセットしてお渡しする。
【薬歴実例】再来患者の場合
では、続いて再来患者さまの場合を例に見ていきましょう。
前回処方：アムロジピン錠5mg 1回1錠 朝食後 28日分
センノシド錠12mg 1回2錠 寝る前 28日分
今回処方：アムロジピン錠5mg 1回1錠 朝食後 28日分
オルメサルタン錠5mg 1回1錠 朝食後 28日分
センノシド錠12mg 1回2錠 寝る前 28日分
【会話例】
【SOAP記載例】
S)
家庭血圧が150〜160で、もう少し下げる必要があると言われた。朝はたまに飲み忘れる。
O)
・降圧効果不十分のためオルメサルタン追加
・降圧目標について共有
・週に1回程度、朝分の飲み忘れがある
A)
家庭血圧を測定しており治療には前向きな様子だが、飲み忘れあり。
対策として服用時間の変更も検討。
P)
血圧の変化・飲み忘れがないか確認
薬歴を早く、わかりやすく書くコツ
それでは、実際にSOAP方式を用いて薬歴を書く際に意識したいポイントを5つご紹介します。先ほどの記載例で、どのように実践されているか確かめてみてくださいね。
【ポイント1】Sは一言一句書かなくてよい
患者さんが話したことを、一言一句そのまま書く必要はありません。ある程度は要約して記載しましょう。
慣れてきたら、患者さんの理解度や性格など、どのような人なのかがわかるように書くことに挑戦してみてください。「この人は不安になりやすいから話をよく聞こう」「いろいろ調べてくる人だから、資料があった方がいいな」など、後々役に立ちますよ。
【ポイント2】Oは箇条書きや数値を入れて
説明内容も、Sと同様に一言一句書く必要はありません。大まかな内容を、箇条書きなどを活用して簡潔に記載しましょう。
バイタルや検査値など、客観的な数値を入れておくことで、どの薬剤師が担当しても推移を適切にフォローできます。
【ポイント3】AとPはまとめてもよい
AとPを1つにまとめ、薬歴の記載時間を短縮してもよいでしょう。
例えば上記の再診患者の例では、以下のようになります。
朝分の飲み忘れあり→服用状況確認、服用時間変更の必要性検討
血圧の変化確認
1日に何十人分もの薬歴を記載することを考えれば、こうした少しの短縮の積み重ねも大切になります。
【ポイント4】「Ｐ」は少し具体的に
「Ｐ」にいつも「著変なしdo」などと書いている方も少なくありません。
もちろん、とくに何も問題がない患者さまもいますが、何か変更があったときや、ちょっとした会話から疑問や不安を訴えられた場合には、次回以降フォローするために「P」に記載するようにしましょう。
【ポイント5】電子薬歴なら定型文登録も利用する
定型文は、「Ｏ」の部分で活用できます。たとえば、麻薬や抗凝固薬、初回の吸入薬指導など、確認・指導しなければならない項目がある程度決まっている場合は、定型文登録でフォーマットを作り、それを埋めていくようにするとよいでしょう。早く書けるだけでなく、見ながら指導することで説明忘れを防止する効果も期待できます。
コツをおさえて効率よく薬歴を記載しましょう
薬歴は、患者さまに関連する記録というだけでなく、診療報酬を請求するのにも必要な書類です。
新卒の方もブランクがあって不安な方も、コツさえ覚えてしまえばわかりやすい薬歴をサッと書くことができますよ。毎日何十人分も記載するものですから、今回ご紹介したコツを実践して、効率よくこなしていきましょう。
